Главная страница | Античность | Средние века | Новое время | Двадцатый век | Техника | Самолеты | Корабли | Вооруженные силы | США | Технологии и наука Здоровье американцев на чаше весов

 

Здоровье американцев на чаше весов
Часть 3

 

Переводы и рефераты

Ховард Хайет

Здоровье американцев на чаше весов

Выбор или случай?

IN IHE BALANCE

CHOICE DR CHANCE?

(реферативное изложение)

Окончание. Начало см. здесь.

Продолжение здесь.

Американцы, которые имеют преимущества в доходах и уровне образования, имеют и преимущества в контроле над социальными факторами той среды, в которой они живут. У бедных слоев населения болезни появляются раньше и чаще, вдвое больше смертей от сердечных заболеваний, рака легких и цирроза печени.

Есть и другие социальные проблемы: автомобильные катастрофы, драки, увечья, алкоголизм, наркомания.

«Что могла бы получить нация, если бы она использовала знания, которые у нас накопились в области профилактической работы?» — задает вопрос автор, и сам отвечает: «Наше общество значительно выиграло бы за счет сокращения раковых заболеваний, болезней сердца, инсультов, эмфиземы и других легочных болезней. У нас было бы меньше жертв автомобильных катастроф, самоубийц и убийств с применением огнестрельного оружия. Понизились бы детская смертность и количество недоношенных детей. Мы смогли бы сократить число больных венерическими заболеваниями, например гонореей, и конечно, СПИДом».

Пожилые люди имели бы значительно меньше хронических болезней, чем сейчас. Но пока это только мечты, и не только потому, что профилактике уделяется явно недостаточное внимание; просто существует неясное представление о том, что она могла бы дать для здоровья нации на самом деле. Нужны новые убедительные исследования — медико-биологические и социальные, чтобы доказать ее возможности.

Существует широко распространенное мнение, что профилактические мероприятия дают значительную экономию средств. Да, во многих случаях это так и есть. Например, в центрах по контролю над болезнями подсчитали стоимость кампании по иммунизации против кори за пять лет. В результате предотвращено 10 млн. заболеваний, значительное количество осложнений и спасено 1 тыс. жизней. Если бы этого не было, расходы составили бы 275 млн. долл. вместо 100 млн.

При этом в расчет не принимались косвенные расходы: потеря заработка во время болезни, выплаты страховок и т. д. Если принять во внимание полный подсчет, то иммунизация принесла доходов в 5 раз больше, чем стоила сама. Особенно большие «прибыли» дает фторирование водопроводной воды по сравнению со стоимостью лечения зубов и протезирования.

Но многие с удивлением узнают, что большинство профилактических программ никакой видимой экономии не дают. Например, программа по борьбе с высоким кровяным давлением окупила условно лишь 25% затрат на нее. Даже некоторые виды вакцинации стоят дороже тех сбережений, которые они обеспечили. Когда говорят о профилактических проектах, часто спрашивают, какую экономию они обеспечат. Но когда обсуждают лечебные программы, то никто никогда не ставит вопроса о возможных сбережениях в качестве условия их принятия. Сейчас как раз наступило время, когда следует подумать об использовании единого критерия при решении вопроса о здоровье нации. Именно сейчас нужна более полная информация о затратах и конечной отдаче в том и другом случаях.

Когда необходимо делать выбор, эффективные профилактические программы часто могут оказаться лучшим вложением капитала, чем строительство еще более комфортабельных госпиталей и применение дорогостоящих, но несовершенных технологий, используемых, например, при лечении рака легких.

Автор затем переходит к проблемам медицинской науки. Иногда возникают очень сложные дилеммы. Чему отдать предпочтение — очистке питьевой воды, от качества которой зависит здоровье детей, или разработке гальванометра для регистрации электрических импульсов, поступающих от сердца? Потратить деньги на приведение в порядок больниц или на научный проект, имеющий целью измерить электрический ток, проходящий через мышцы сердца? В подобных случаях учитываются два фактора: ограниченность средств и возрастающее давление социальных факторов в пользу исследований. Ясно только одно: если бы все осуществлялось не взаимосвязанно, то надолго были бы отложены операции на открытом сердце, лечение гипертонии, использование антибиотиков, интенсивный уход, предупреждение полиомиелита и т. д.

При всем этом надо еще не забывать, что внешне многие исследования непосредственного отношения к здоровью не имели. Поэтому, когда задают вопрос, какие исследования нужны больше всего, то лучший ответ — все. Не надо забывать, что открытие рентгеновских лучей к медицине не имело никакого отношения, это была проблема физики. Пастер свои работы начал с прикладной науки: нужно было найти средство, предотвращающее образование уксуса в вине. Так была обнаружена связь между бактериями и нашими болезнями. В 1985 г. Нобелевская премия в области медицины была присвоена за открытие, которое относилось и к фундаментальной науке, и к прикладной, и к клинической. Дж. Гольдштейн и М. Браун значительно обогатили наши знания о том, как организм контролирует производство и распределение холестерола (холестерина). Их работа дала многое для биохимии, молекулярной биологии, генетики. Она же была направлена на решение специфических проблем образования холестерола. В клинике она использовалась для борьбы с атеросклерозом.

История свидетельствует о значительном разрыве между открытиями базисной науки и их применением в медицине. Развитие электрокардиограмм в своей основе имело многие ключевые открытия, сделанные еще в XVIII в. Электромикроскоп и противозачаточные таблетки также в своей основе имеют давно сделанные открытия. Однако временной разрыв постоянно сокращается. Наука становится все более комплексной. Об этом свидетельствует взрывной характер развития биотехнологии, где биологическая теория быстро превращается в практические знания. Например, появление гормонов роста. Выделенные из крови человека, они сохраняли и его вирусы; генная инженерия сделала их чистыми. Биотехнология основывается на результатах исследований, сделанных за предыдущие 10—20 лет. Главной их целью было выяснение механизма репродукции генетического материала в живых клетках.

Лаборатории базисной науки не только дают новые знания для клинической медицины, после второй мировой войны там обучились и прошли практику научных исследований многие молодые врачи, подготовив тем самым себя для работы в академической науке. Работы врачей-ученых проходили по разным направлениям, в результате появилась биомедицинская наука.

Медицина развивается достаточно быстро главным образом за счет исследовательской работы. В 1980 г. редактор одного из самых популярных медицинских учебников сравнил его 14-е издание с изданием 1927 г., где было описано 362 случая заболеваний — от простуды до различных форм рака. В первом издании только для 3% этих болезней были описаны предупреждающие средства или лечение. Помощь при болезни, но не лечение предлагалось еще для 3%. Редактор расценил, с нынешних позиций, конечно, что 60% других предлагаемых курсов лечения были бесполезными или вредными. В 1975 г. в 14-м издании учебника уже 22% тех же болезней было излечимо или их можно было предупредить. Еще в 28% случаев можно было добиться значительного облегчения болезни, к такому же количеству — найти полезные средства лечения. Количество болезней, к которым не найдены специфические подходы, сократилось до 22%. Все это произошло за 50 лет.

Наиболее разительные изменения произошли в лечении инфекционных болезней. Но есть целые области, где наши знания совершенно недостаточны. Поэтому остаются проблемы рака, сердечных болезней, атеросклероза, артритов, легочных и других заболеваний, особенно психических.

Об этом в книге уже говорилось, пишет автор, но на самом деле эти проблемы, как бы ни были они важны сами по себе, не решают многих других вопросов, которые даже перечислить нельзя, так их много. Список загадок, стоящих перед нами, огромен. И лучший путь их ускоренной разгадки — поощрение способных людей к фундаментальным исследованиям, повышение заинтересованности и предоставление возможностей для достижения целей.

Например, в науке о развитии клетки еще нет достаточной информации для выяснения причин неконтролируемого роста ее ракового варианта, необходимой, чтобы предупредить или прекратить этот безудержный рост.

Изучением мозга и других участков нервной системы заняты сейчас многие ученые, их число возрастает. Немало секретов раскрыто. Выявлены, например, участки мозга, ответственные за болезнь Паркинсона. Важные шаги сделаны и для выяснения причин заболеваний нервной системы, в частности природы болезни Альцгеймера.

Иммунология — это сфера выдающихся открытий. Именно здесь они быстрее переходят на уровень клинического применения. И в университетах, и в частных фирмах ведутся базисные научные работы, но наибольшие усилия приходятся на прикладные разработки. Был подготовлен препарат, который помог многим больным лейкемией и некоторыми другими формами рака. Государственный и частный секторы, а также университеты должны продолжить свои усилия в медико-биологических разработках научных знаний. Автор вновь возвращается к проблеме СПИДа. Работы 70-х годов по выявлению вируса, вызывающего лейкемию у кошек, не имели никакого отношения к иммунной недостаточности человека. Только позднее обнаружили, что вирус, который поражает кошек, и вирус, вызывающий СПИД, сходны. Появилась надежда, что, как только будет получен вирус СПИДа, быстро появится и вакцина. Но, как выяснилось, этот вирус чрезвычайно изменчив, особенно в своих самых сложных компонентах, например белках. По сравнению с вирусом гриппа, напоминает еще раз автор, он изменяется в 100 раз быстрее. В результате многие специалисты пессимистически смотрят на появление вакцины в ближайшем будущем. Болезнь распространяется с большой скоростью. В 1985 г. в США заболело 13 тыс. человек, т. е. столько же, сколько за весь предшествующий период. В 1986 г. вирусы обнаружены у более чем 1 млн. американцев, 0,5 млн. европейцев и 10 млн. африканцев. Ожидают, что примерно треть уже имеющих вирусы будут поражены СПИДом. Это еще раз доказывает, что надо расширять границы знаний в биомедицине, чтобы иметь возможность заглядывать вперед. Нельзя просто сидеть и ждать, когда появятся вакцина против СПИДа и эффективные лекарственные препараты. Нужно использовать уже имеющиеся профилактические средства и искать новые. Угроза СПИДа доказывает необходимость изменений в поведении человека, а это уже область социальных наук.

Нужно серьезно изучать биологию человеческих привычек, особенно таких вредных, как курение. Многие врачи, биологи, химики и раньше работали вместе со статистиками, экономистами и социологами. Сейчас такая общая работа должна активизироваться.

Далее автор останавливается на общих вопросах финансирования науки. В 1970 г. доля федерального бюджета в общих расходах страны на НИОКР составила 59%, к 1985 г. она упала до 53%. Эту тенденцию следует повернуть в обратную сторону и придать этому повороту самое важное значение. «У нас нет оснований оставить за частным сектором,— пишет автор,— ответственность за НИОКР в области здравоохранения».

В 1980 г. расходы США на биомедицинские исследования составили 19,95 долл. на душу населения, или 1,9% всех затрат на здравоохранение. Если бы можно было прибавить к этому еще 1 % на биомедицинскую науку и на сопряженные с ней исследования в социальных и инженерных областях, это составило бы 3% в год. Эта формула включает в себя следующие непременные условия: не менее одной трети средств пойдет на фундаментальные исследования, а две трети — на собственно биомедицинские разработки. Сумма, несомненно, значительная, но гораздо меньше той, которую многие промышленные компании считают необходимым выделять, чтобы обеспечить свое будущее. «Чтобы обеспечить будущее здоровье американского народа, нужно средств не меньше»,— пишет Хайет.

Следующая тема — оценка технологии. Речь идет о новейших препаратах и хирургических операциях, их эффективности, возможных побочных явлениях, необходимых случаях их применения или, наоборот, сокращении таковых, что дает возможность сэкономить деньги. Существует большая разница в оценке новейших препаратов и хирургических вмешательств. Если для новых лекарств существуют строгие законы, регулирующие их широкое использование, то таких правил для хирургических операций еще нет. По оценкам экспертов, около 250 тыс, человек подвергаются по всей стране операциям, которые не получили достаточной апробации в отношении их эффективности, т. е. они делались до появления соответствующих публикаций в медицинских журналах. А ведь новая операция в определенном смысле мало чем отличается от нового лекарства.

После первых успехов лечения гастрита путем введения замора-живающей жидкости в желудок эта операция быстро распространилась, хотя ее стоимость оказалась высокой. Было продано 2,5 тыс. аппаратов, используемых для введения этой жидкости в желудок. Потом оказалось, что количество успехов не превышало этот показатель у тех больных, которые не были подвергнуты операции, а лечились обычным способом. Новейший же препарат продолжал свой длительный путь клинических проверок и еще только должен был быть одобрен управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и медикаментов. Сложная процедура испытаний новых препаратов задерживает их внедрение в практику, но очевидны и преимущества с точки зрения здоровья людей, поэтому многие считают это дело стоящим, несмотря на задержки.

В истории медицины засвидетельствованы многочисленные случаи «неправильной» хирургии, применявшейся до того, как были выяснены ее возможности. Впоследствии эти методы были запрещены или ограничены только теми случаями, когда они были абсолютно необходимы.

Кровопускание — один из приемов лечения в прошлом. В нынешнем веке иногда шли на полное удаление зубов, чтобы ликвидировать источник инфекций, или удаление части толстой кишки в качестве борьбы с эпилепсией, или удаление ткани симпатической нервной системы для лечения астмы по предложению некоторых нейрохирургов. Интересно обратиться к истории лечения инфарктов. Еще 25 лет назад больных укладывали в госпиталь на шесть недель при строжайшем постельном режиме. Последующие исследования сократили эти сроки сначала до четырех недель, потом до трех, а затем до двух недель, в 70-х годах стали ограничиваться одной неделей. Эксперименты английских врачей показали отсутствие разницы в выживании таких больных, были ли они дома или госпитализированы. Речь идет о сердечных приступах без каких-либо осложнений.

Было время, когда считалось необходимым при раке груди у женщин удалять не только грудь, но и обширную область окружающей ткани, потом стали удалять только грудь, выяснилось, что результаты те же, что и в первом случае. Теперь же считают, что в ранней стадии достаточно удаления самой опухоли; радиоактивное лечение после такой операции эффективно так же, как и при удалении груди.

Любая новая технология требует обязательной оценки возможных последствий, в отношении медицины это правило становится совершенно необходимым. Но на этом пути медицина встречается с рядом трудностей. Первая из них заключается в том, что нет достаточной информации относительно того, что происходит с болезнью и больными, когда они не имеют никакого лечения. Считалось, что больные сифилисом, например, обязательно должны страдать в результате серьезных умственных расстройств. В допенициллиновый период имелся лишь один ограниченный эксперимент, который показал, что 85% таких больных жили нормальной жизнью, а 70% умерли без каких-либо очевидных признаков болезни. Все это очень затрудняет оценку вмешательства медицины.

Другим фактором, мешающим оценить технологию, является отсутствие полной картины лечения, поскольку многие американцы прерывают его, лечатся сами, уезжают в другие места. Это затрудняет выяснение эффективности лечения, искажает картину болезни.

До недавнего времени врачи работали или в одиночку, или небольшими группами, в таких условиях собрать необходимую и полную информацию чрезвычайно трудно. Уже упоминались те 250 тыс. американцев, которые подверглись операциям до того, как окончательные результаты были опубликованы в медицинской прессе. Если бы вся информация вовремя поступила в банк данных, образовалась бы информационная система, и врачи по всей стране знали бы своевременно о результатах таких операций еще до появления публикаций в журналах.

Еще одна трудность связана с этическими и юридическими проблемами, с ней встречаются особенно те врачи, которые являются пионерами в новой хирургии. Их действия должны быть законными и этически оправданными, а здесь существует уйма вопросов, на которые еще нет ответов.

Полная оценка технологии требует комплексного подхода, т. е. участия в ней экспертов многих специальностей. К сожалению, слишком мало людей из других областей знаний работает над проблемами медицины. Правда, ситуация меняется к лучшему, и есть надежда, что эта трудность будет преодолена.

Имеет определенное значение и мнение самих пациентов. Например, в случае рака гортани или голосовых связок возможны два пути избавления от него — хирургический и терапевтический. Первый дает больше положительных результатов, чем второй, но с потерей голоса, тем не менее 20% опрошенных предпочли второй путь, чтобы сохранить голос. Но опрос шел среди гипотетических пациентов, а действительные больные могли бы ответить по-другому, Но об этом можно только гадать.

Надо дать врачу информацию, обладая которой, он мог бы точно сказать, что нужно и можно сделать для данного пациента, а чего делать не следует, потому что это дорого, а результаты будут те же.

В этом отношении большую проблему представляют такие новейшие технические средства диагностики, как, например, компьютерный томограф. Он представляет собой аппарат, комбинирующий рентгеновскую установку с компьютером, позволящий наблюдать нормальные и ненормальные структуры организма в деталях. Например, в черепе он быстро и четко обнаруживает и показывает тромбы, опухоли, кровоизлияния при минимальном риске и дискомфорте для пациента. Стоимость его 1 млн. долл. В США в работе находятся примерно 2 тыс. подобных аппаратов, эксплуатационные расходы составляют почти 1 млрд. долл. Ежегодно делаются миллионы снимков, особенно у тех, кто страдает головными болями. Многие врачи направляют своих пациентов на такие процедуры, исходя из того, что они безопасны и что важно не пройти мимо серьезной болезни. Но это очень дорогостоящий тест. С этим не считаются. Причины же головной боли могут быть самыми различными. Взять, к примеру, опухоли на мозге, они случаются относительно редко, примерно у 13 тыс. пациентов в год, что составляет 1,5% всех видов рака. Более 80% их неизлечимо, даже ранняя диагностика с помощью нового аппарата не меняет положения вещей. Такая информация необходима для решения вопроса о масштабах внедрения новой, чрезвычайно дорогой техники, ей нужно дать всестороннюю оценку до того, как начнется ее широкое применение. Тем более что уже появились аппараты более новые, действующие на принципе ядерного магнитного резонанса (ЯМР) и его еще более мощного собрата — магнитного резонанса изображения (МРИ). Разумеется, они еще дороже. В пользу последних выдвигают тот довод, что если томограф связан все же с радиацией, хотя и небольшой, то ЯМР не дает ее вовсе. Иногда они сообщают разноречивую информацию об одних и тех же больных. Ясно, что, пока не будут широко изучены возможности таких аппаратов, резко повышающих стоимость лечения, их широкое применение должно быть под вопросом.

Но, разумеется, эти новые машины, работающие в лабораториях академических центров, дают очень важную научную информацию; например, они могут определять с большой точностью пораженные участки головного и спинного мозга у страдающих тяжелыми формами склероза.

Можно, конечно, привести примеры и попроще, скажем, в отношении количества коек в больницах для сердечников. Сама жалоба на боли в груди еще ни о чем не говорит и не означает, что пациента нужно сразу помещать в стационар. Надо сначала выяснить, является ли такая боль результатом инфаркта или другого заболевания. Срочная оценка технологии требует значительных средств, особенно в начальном периоде. К тому же получение результатов требует времени.

Автор приходит к выводу, что Соединенным Штатам нужна новая система здравоохранения или, точнее, как он сам пишет, «новые системы обеспечения здравоохранительных мероприятий». Они должны быть новыми, потому что нынешние не обеспечивают охрану здоровья миллионам американцев. Нужны именно системы, поскольку напрасно ждать чего-нибудь хорошего от одной-единственной общенациональной системы, чтобы обеспечить всех медицинским обслуживанием по разумной цене. Огромные различия в нуждах отдельных частей страны говорят о том, что не может быть единой, все в себя включающей программы, которая могла бы быть эффективной, тем более если ее разработать в Вашингтоне и оттуда же управлять ею. Гибкие, быстро реагирующие системы могут быть разработаны только на региональной основе. Возможно, нужно разработать две или несколько систем в различных районах страны, с тем чтобы каждый из них смог отработать свой вариант с учетом местных особенностей.

В связи с этим автор специально останавливается на системе здравоохранения в соседней Канаде.

До 70-х годов, отмечает он, структуры систем здравоохранения в США и Канаде мало чем отличались друг от друга. Основные расходы населения на лечение покрывались за счет страхования, частного и государственного, а также средств коммерческих и бесприбыльных организаций, самих пациентов. Но с конца 60-х годов положение стало меняться. В 70-е годы в Канаде была создана единая система амбулаторного лечения, неотложной помощи, длительного ухода за больными дома, а также для хронических больных, которая обеспечивала лечение всего населения без прямой оплаты расходов. К этому надо добавить учреждения с сестринским уходом за умеренную плату. Одним словом, канадцы создали систему медицинского обслуживания, единую для всех граждан за счет государства, и распространили ее по стране.

Им удалось также замедлить рост стоимости медицинского обслуживания на общем уровне инфляции, так что в течение длительного времени доля затрат на здравоохранение в ВНП стабилизировалась на уровне 7,6% по сравнению с 9,5% в США, где, как уже говорилось, не удалось охватить медицинским обслуживанием все население. Для Соединенных Штатов оба этих достижения, пишет автор, пока только цель, к которой следует идти как можно быстрее. «Как этого добилась Канада?» — спрашивает автор и отвечает краткой историей развития здравоохранения в этой стране.

В Канаде правительства провинций и территорий ответственны за самостоятельное проведение значительной части внутренней политики, включая и вопросы здравоохранения. В отдельных провинциях пробовали разные системы страхования на случай болезни, но наконец в 1958 г. федеральное правительство предложило программу единого страхования в связи с госпитализацией, что, как известно, обходится особенно дорого. К 1961 г. правительства всех провинций приняли этот план, но со своими модификациями. В начале 60-х годов одна из провинций (Саскачеван) распространила систему страхования и на оплату счетов пациентов у своих врачей помимо госпитализации. Федеральный закон о медицинской помощи 1966 г. предлагал всем провинциям расширить свои программы страхования здоровья на все основные формы лечения. Расходы делились поровну: 50% покрывалось из федеральных источников, 50% — за счет самих провинций при условии, что они примут универсальную систему страхования, т. е. покрывающую основные виды медицинской помощи. Между 1968 и 1971 гг. все прозинции приняли этот план в целом, но сохранились весьма серьезные различия между провинциями. Важно отметить, подчеркивает автор, что федеральное правительство по существу лишь поддержало идеи, которые родились на местах. Что оно действительно сделало, так это распространило «эксперименты» на всю страну. В этом один из главных уроков, который должен быть усвоен в США, пишет автор.

Средства для всех больниц и домов с сестринским уходом распределяются министерствами здравоохранения самих провинций и покрывают текущие расходы. Отдельные соглашения больницы и другие медицинские учреждения заключают с министерством в отношении своих капитальных затрат на расширение учреждения, например для увеличения количества коек или приобретения нового оборудования. В США госпитали на эти цели должны изыскивать средства из своих бюджетов либо обращаться к займам. Министерства здравоохранения провинций на месте решают вопрос, какой вид помощи населению нужно расширить в первую очередь, проявляя при этом достаточно гибкости, чтобы создать единую интегрированную систему медицинских учреждений. Общепризнанно, что новая система значительно улучшила медицинское обслуживание населения, в США же оно ухудшается.

Новая система позволяет министерствам провинций значительно эффективнее контролировать стоимость лечения. Обычно они по соглашению с федерациями врачей определяют общую сумму платежей за медицинские услуги, оставляя проблему распределения средств среди врачей на усмотрение самих федераций. С ними же министерства определяют и размеры (шкалу) вознаграждений за разные виды помощи. В некоторых случаях оплата производится не за каждый визит к врачу, а за цикл лечения независимо от количества посещений. И наконец, большая часть обследований проводится в госпиталях или в специализированных лабораториях, что значительно сокращает количество различных тестов и анализов. При этом сложные процедуры осуществляются только квалифицированными специалистами.

Хотя многие ожидали, что единая для всех система повлечет бурный рост затрат на здравоохранение, этого не случилось, несмотря на то что медицинским обслуживанием обеспечено все население. Очень важно, что значительно улучшилось обслуживание на местах. Это привело к увеличению числа врачей общей практики и относительному сокращению врачей-специалистов. Канадский эксперимент, подчеркивает автор, заслуживает самого пристального внимания.

От себя добавим, что единая система медицинского страхования в Канаде за счет специальных налогов — федеральных и провинциальных схожа с английской системой, где здравоохранение, как система, создавалось с учетом опыта СССР, что известно, к сожалению, только тем, кто ее изучал и знает историю ее создания.

Далее автор подробно останавливается на экспериментальном плане под названием «Здоровье 2000 г.». Это только модель, разработанная на основе предложений, сделанных комиссией под председательством Т. Найла и автора книги в 1977 г., в нее входили многие представители медицинского мира США.

В самом кратком изложении этот план выглядит следующим образом. В городе Норсвилле, штат Уэстленд, 800 тыс. человек. Власти приняли решение охватить здравоохранением всех жителей города, но затраты на эти цели в расчете на каждого не должны превышать 1200 долл., т. е. они составляют менее двух третей нынешних затрат по стране в целом. Медицинские учреждения и службы включают первичную помощь; амбулатории, больницы второй ступени — для лечения воспаления легких, операций по поводу грыжи, т. е. несложных заболеваний; госпитали третьей ступени — для лечения больных со сложными случаями: операции на сердце, радиационная терапия; программы домашнего ухода, учреждения для психических и хронических больных. Такие службы, как косметическая хирургия, и отдельные комнаты для больных в госпиталях в этот план не входят и оплачиваются пациентами. Все это возглавляется городским советом, состоящим из пяти человек. Он контролирует все средства — федеральные, штатные, местные и частные. На исследования выделено 2% общих затрат, часть этих средств идет на оценку технологии. Все медицинские учреждения находятся в собственности бесприбыльных групп и коммерческих корпораций. Городской совет координирует их работу и следит, чтобы все горожане были охвачены новой системой. Опытные врачи сохраняют частную практику, но о своей работе информируют совет, особенно в отношении количества пациентов и консультантов, которых они используют. Координация всех усилий позволяет врачам избегать ненужных анализов и повторных осмотров и сокращает количество случаев «небрежного лечения», вызывающего излишние расходы. Количество врачей также приводится в соответствие с нуждами города.

Далее автор вновь возвращается к проблеме ограничения или рационирования больных в США. С этого начинается последняя, четвертая глава книги — «Приоритеты». «Рационирование: какое другое слово может так точно описать проблему, когда, с одной стороны, обеспечивается наилучшая в мире неотложная помощь... и отказывается в такой помощи не имеющим медицинского страхования — с другой».

Если в начале книги автор говорит о «рационировании по недостатку», теперь, говоря о будущем, он меняет термин на «рационирование по выбору». И вновь он вспоминает о тех 37 млн. американцев, которые не имеют страховок,— их проблема стоит на первом месте.

Самое главное сейчас — обеспечить все население основными видами медицинского обслуживания. Но этого нельзя сделать, прежде чем не будут обеспечены два условия: полная договоренность об основных видах помощи и о едином канале, по которому она будет финансироваться. Тогда ответственные лица вместе с экспертами и общественностью смогли бы распределить эти средства между больницами на неотложную помощь, первичное лечение больных, уход за престарелыми, на исследовательскую работу и т. д. Они же смогли бы решитъ и вопрос о тех районах страны, которые требуют специальных средств.

«Чтобы принимать решения о распределении средств, надо опре-делить два момента: каким программам предоставить приоритет, сделать первостепенными и как будет решаться вопрос о том, кто будет распределять средства»,— говорит автор.

Теперь важно узнать, что же автор имеет в виду под словами «основные виды», тем более что он выделил для этого специальный подраздел. Вот что он пишет: «Общество несет ответственность за то, чтобы неотложная помощь была обеспечена всем его членам, вне зависимости от материальной обеспеченности, социального положения или местожительства. Например, в отношении жертв дорожных происшествий. Еще одна ответственность лежит на нем в отношении профилактических мер для защиты общества в целом, таких, как иммунизация против инфекционных болезней, обеспечение основных санитарно-гигиенических мероприятий и безопасности окружающей среды. Третьей ответственностью, как считают многие американцы, является защита страны от катастрофических эпидемий. Следующая ответственность — предоставление медицинской помощи хорошего качества бедным, особенно детям, престарелым, душевнобольным и физически неполноценным. И наконец, пятая ответственность — она касается как правительства, так и частного сектора — заключается в финансировании научных работ, фундаментальных и прикладных, включая исследования относительно эффективности неапробированных медицинских вмешательств в организм человека.

В то же время правительство не несет никакой ответственности за предоставление особого лечения, которое кто-то захочет купить. Это относится и к лечению, официально не утвержденному (но должен быть контроль, чтобы избегать шарлатанства), косметической хирурги, и таким претензиям, как личные апартаменты в больницах».

Говоря об основных медицинских услугах, которые должны быть доступны всем в первую очередь, автор выделяет следующие.
- Медицинское страхование всего населения.
- Продуманная география неотложной помощи, чтобы ее можно было получить в любом месте.
- Такая организация первичной помощи, чтобы любой американец мог показаться врачу.
- Возможность для всех пользоваться больницами как второй, так и третьей ступени при острых заболеваниях.
- Местные программы медицинской помощи для бедных с особым вниманием к нуждам беременных женщин и детей.
- Программы медицинской помощи для престарелых, включая домашний уход, наличие центров по дневному уходу и пансионатов с медперсоналом.
- Специализированные больницы, центры дневного ухода и другие учреждения для душевнобольных и физически неполноценных.
- Более интенсивное осуществление профилактических программ в отношении курения, алкоголя, диеты и лекарств.
- Постоянные исследования в области медико-биологических наук и медицинского обслуживания.
- Медицинское образование, доступное для всех одаренных студентов вне зависимости от доходов их семей.

«Мы на здравоохранение тратим больше, чем другие страны, но оси не имеют таких «дыр», как мы»,— заканчивает раздел автор.

И ставит другой, не менее важный вопрос: кто должен иметь приоритет? Речь идет не об основных видах помощи (она должна быть предоставлена всем), а о таких случаях, когда надо сделать выбор. По крайней мере 10% из 70 тыс. американцев, живущих с помощью диализаторов, ожидают пересадки почек, а операций можно провести около 6 тыс. в год. Еще сложнее положение с пересадкой сердца, не более 2 тыс. человек из 50 тыс. желающих могут получить возможность прооперироваться в нынешнем году.

Разобрав все возможные случаи, автор не определил критерий выбора пациента, он согласился с подходом «Божьей комиссии», которая, как известно, решает вопрос индивидуально в каждом отдельном случае, принимая во внимание возраст, общее состояние, платежеспособность, семейное положение, заслуги и т. д. Но нельзя забывать и о том, что любой выбор не является совершенным, предупреждает автор.

В целом же нужно признать, пишет он далее, что в США нет целостной разработанной политики в области здравоохранения. Такая политика по сути своей должна вырабатываться не одними специалистами, как это принято; поскольку речь идет о социальной политике, в ее разработке должна принимать активное участие общественность. Нужно создать общенациональный комитет для определения главных вопросов такой политики, определить их содержание, наметить необходимые изменения и их практическую пригодность через четко поставленные эксперименты.

Нужно создать региональные и городские комитеты по здравоох-ранению для выявления наиболее важных проблем в каждом регионе и найти пути для их решения и преодоления конкретных узких мест. Главная цель таких организаций — продумать, как обеспечить все население первоклассной медицинской помощью. При этом совершенно ясно, что все это потребует увеличения расходов на здравоохранение, несмотря на существование других конкурирующих с ним программ.

Взять хотя бы гонку вооружений. Программа «звездных войн», т. е. создание и размещение системы СОИ, по оценке бывшего министра обороны Дж. Шлесинджера, обойдется в 1 трлн. долл. А между тем все, с кем автор беседовал на эту тему, считают, что человечество не выживет в будущей войне. Генерал Джеймс Абрахамсон, ответственный за СОИ, сам высказался в том духе, что «создание совершенной оборонной системы — вещь нереальная». На этих же позициях стоят врачи из Советского Союза, пишет Хайет, где из-за гонки вооружений не хватает средств на здравоохранительные программы, чтобы остановить падение продолжительности жизни в последние годы и увеличение детской смертности. Прекращение гонки ядерных вооружений создаст дополнительные возможности для здравоохранения и в США, и в СССР.

Некоторые возражают против такого подхода к нуждам здравоохранения, т. е. с позиций гонки ядерных вооружений, указывая на то, что расходы на нее в военном бюджете не превышают 15—20%. Но можно легко представить себе, сколько можно было бы достичь в здравоохранении, если бы иметь эти 20% от 300 млрд. долл., составляющих бюджет Пентагона. Другие указывают на то, что потери ресурсов в самом здравоохранении превосходят или равны этой сумме. Оба утверждения верны, соглашается автор, но не имеют отношения к тому, о чем он говорит, поскольку сохранение жизни и улучшение здоровья имеют цели, которые одобряются большинством людей. И они не могут быть гибельными.

Даже в условиях значительных изменений в системе здравоохранения давление на существующие в нем ограничения (рационирование) будет возрастать по мере совершенствования медицинской технологии и старения населения.

«Книги, подобные моей,— пишет автор,— устаревают раньше, чем их издают». Так быстро идет развитие. Перечисляя в ней основные здравоохранительные мероприятия, автор понимал, что в будущем они значительно изменятся. Но, пишет он, останутся две проблемы, самые важные для любой системы здравоохранения. Это профилактика болезней, включающая решение социальных вопросов и собственно врачебную помощь, и обеспечение настоящего ухода за больными. Так заканчивается книга, эти последние слова взяты из эпилога, названного «Так что же мы хотим?»

Реферат подготовлен Игорем Мосиным

Источник - "США - экономика, политика, идеология." №3 1988.

Последнее обновление 10.02.2016 год

        Антропов Петр, 2001 - 2016.   Обратная связь:   petivantropov@gmail.com